Özet
Psoriasis, sık görülen, çoğu kez yaşam boyunca süren ve genellikle tedaviyle yok edilemeyen bir hastalıktır. Bu durum, hastaların yaşam boyunca tedavi edilmesini ve özellikle şiddetli hastalığı olan hastalarda, önemli yan etkileri olan ilaçların uzun süreli kullanılmasını gerektirir. Bu derlemenin amacı, dermatoji uzmanına, orta ve şiddetli psoriasisi olan bir hastayla karşılaştığında hangi yöntemi seçmesi gerektiğiyle ilgili rehberlik edebilmektir. Bu bağlamda fototerapi, geleneksel ve biyolojik tedavi ajanları, avantaj ve
dezavantajları, izlemde dikkat edilmesi gereken yönleriyle tartışılacaktır. (Türk Dermatoloji Dergisi 2007; 1: 8-14)
Anahtar kelimeler: Psoriasis, tedavi, metotreksat, fototerapi, siklosporin, asitretin, biyolojik ajan

Summary
Psoriasis is a chronic disease with no cure. Patients with moderate to severe psoriasis require lifelong treatment with systemic modalities, which have severe side effects. This review aims to guide the dermatologist in the selection of the appropriate modality for treating patients with moderate to severe psoriasis. Phototherapy, traditional medications and biologics are discussed, with a special emphasis on the advantages and disadvantages of each modality. (Turkish Journal of Dermatology 2007; 1: 8-14)
Key words: Psoriasis, treatment, methotrexate, phototherapy, cylosporin, acitretin, biologics

Psoriasis, sık görülen ve çoğu kez yaşam boyunca süren bir hastalıktır. Tümüyle tedavi edilebilen bir hastalık olmaması, kronik seyri ve etkinlik-güvenilirlik-maliyet açısından ideal bir tedavisinin olmaması hasta memnuniyetsizliğinin en önemli etkenleridir. Nitekim orta ve şiddetli psoriasisi olan hastaların %80’inde hastalığa bağlı yaşam kalitesinin etkilendiği, her on hastadan birinin bu nedenle ölmek istediği ve intihar girişiminde bulunma oranının %5.5 olduğu saptanmıştır (1,2). Psoriasisli hastaların %86’sı topikal ve %60’ı sistemik tedavileri başarısız olarak nitelemektedirler (3).
Tüm bu nedenlerle bir yandan yeni tedavi arayışları, diğer yandan da elimizdeki yöntemlerin daha akılcı kullanımı konusunda arayışlar sürmektedir. Bu derlemenin amacı orta-şiddetli psoriasisin tedavisinde kullanılabilecek yöntemlerin ayrıntılı biçimde anlatılması değildir. Amaç, dermatoloji uzmanına, hastayla karşılaştığında hangi yöntemi seçmesi gerektiğiyle ilgili rehberlik edebilmek ve bunu yaparken ülkemiz koşullarını gözönünde bulundurmaktır. Ayrıca güncel verilerin ışığında tartışmalı olan konulara dikkat çekmektir. Bu nedenle, yalnızca, bu derlemenin yayınlandığı tarih itibarıyla T.C. Sağlık Bakanlığı’nca ruhsatlandırılmış ilaç ve yöntemler kapsanmıştır. Psoriasis konusundaki araştırmaların kazandığı ivme düşünüldüğünde derlemedeki bilgilerin sürekli güncellenmesi gerektiği açıktır.
Hangi hasta sistemik ajanlarla tedaviye adaydır?
Yaklaşık son on yıla kadar sistemik tedavi endikasyonunda belirleyici olan hastalık şiddetiydi. Buna göre sistemik tedavi için psoriasis alan-şiddet indeksinin (Psoriasis area and severity index=PASI) 10 veya 15’in üzerinde olması gerekliydi. Ancak son yıllarda yaşam kalitesi ölçeklerinin tıpta her alanda olduğu gibi psoriasiste de kullanımı ve hastalığın psikolojik morbiditesinin anlaşılması sonucunda bu değerlendirme yetersiz kaldı. Güncel yaklaşım, hastalığın şiddetine ek olarak hastanın işlevsel ve psikososyal durumu, genel sağlığı, tedavi konusunda sağlık otoritelerinin yönergelerinin (Ör: Bütçe Ödeme Talimatnamesi) birlikte düşünülerek en uygun yöntemin belirlenmesi şeklindedir.
Sık yapılan hatalardan biri şiddetli hastalığı olan hastalarda, yanıtsız olmalarına karşın topikal tedaviler konusunda ısrarcı olmaktır. Birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de tüm dermatologlar sistemik ajanların toksisiteleri konusunda yeterli deneyime sahip olmayabilirler. Bu durumda hasta, başka tedavi seçeneklerinin de olduğu konusunda bilgilendirilmeli ve deneyimli bir merkeze yönlendirilmelidir. Şiddetli psoriasis tedavisinde kullanılan ilaçlar, potansiyel toksisiteleri nedeniyle deneyimli hekim tarafından kullanılmalı ve bu hastalar olabildiğince özel yan dal polikliniklerinde izlenmelidir.
Sonuç olarak bu derlemede kapsanacak yöntemler, PASI>10 ise, topikal tedaviye yanıtsızlık, psikososyal morbidite veya işlevsel sorun varsa ve hastanın genel sağlığı açısından kullanımlarına engel durum yoksa gündeme gelmelidir. Derlemede verilen iyileşme oranları, evrensel anlamda kabul görmüş bir etkinlik ölçütü olan PASI-75 yanıtı şeklindedir. Buna göre, tedavi sonrası saptanan PASI değeri, başlangıçta saptanan değerden % 75 ve daha fazla azalmalıdır.
Psoraisisin Sistemik Tedavisinde Kullanılabilecek Yöntemler:
1. Fototerapi
a. PUVA
b. Dar-Bant UVB (DB-UVB)
2. Geleneksel Ajanlar
a. Asitretin
b. Metotreksat
c. Siklosporin
3. Biyolojik Ajanlar
a. Etanercept
b. İnfliksimab
c. Efaluzimab

PUVA

Psoriasisin tedavisinde topikal tedaviler ile sistemik ajanlar arasında yer bulan göreli eski ve oldukça değerli bir yöntemdir. DNA sentezi ve mitozu inhibe ederek keratinosit proliferasyonunu azaltır, antijen sunucu hücre fonksiyonlarını baskılar ve T-lenfositler, polimorfonükleer hücreler ve çeşitli sitokinler aracılığıyla antiinflamatuar etki gösterir. Sıklıkla oral yolla 8-Metoksipsoralenin (8-MOP), 0.6-0.8 mg/kg dozda alınmasından 1-3 saat sonra UVA uygulanmasıyla yapılır. Sekiz-MOP ayrıca topikal veya banyo yoluyla da uygulanabilir (4). Bindokuzyüzyetmişbeşten beri yapılan çok sayıda araştırmada etkinliği kanıtlanmıştır (5,6). DB-UVB ile karşılaştırıldığı yeni bir araştırmada 17 seans sonunda hastaların % 84’ünde tam iyileşmenin olduğu ve iyileşenlerin %68’inin tedavi sonrasındaki 6. ayda hala remisyonda olduğu belirtilmiştir (5) (Tablo 1). Ülkemizde de birçok dermatoloji ünitesinde başarıyla kullanılmaktadır. PUVA topikal tedaviden sistemik tedavilere geçerken en sık kullanılan yöntemdir. Uzun yıllara dayalı deneyim, etkinlik ve kabul edilebilir maliyet gözönünde bulundurulunca birçok hastada kullanılabileceği açıktır.
Avantajları
Yüksek etkinlik
Etki-maliyet dengesi
Minimal sistemik toksisite
Sistemik ajanlarla birlikte kullanılabilirlilik
Dezavantajları
Karsinogenez riskinde artış (Ülkemizdeki durumla ilgili veri yok)
Göz korunmasının gerekliliği
8-MOP’in gastrointestinal sistem (GİS) yan etkileri
Saçlı deri, tırnak tutulumunda etkisiz
Gebelik ve çocukluk çağında uygulanamaması
Hastanede uygulanması nedeniyle erişim zorluğu
Zaman alıcı olması
Bağ dokusu hastalığı ve UV duyarlılığı olanlarda kullanılamaması
Kimde seçilmeli?
Kronik plak psoriasisi olan, yaklaşık 6 hafta süreyle, haftada 3 gün hastaneye gelme olanağı olan, hemen tüm erişkin hastalarda kullanılabilir. Özellikle ekstremitelere yerleşen, kalın plaklarda UVB’den çok daha etkin olması nedeniyle seçilmelidir. Yaygın hastalığı olan ve toksisite, hasta uyumsuzluğu, izlem zorluğu gibi nedenlerle sistemik ajanların kullanılamadığı durumlar için çok iyi bir yöntemdir. Ayrıca sistemik retinoidlerle kombine kullanımında etkinliği artmakta ve toplam dozu azalmaktadır (7,8).
Sonuç olarak topikal tedavinin yetersiz olduğu durumda sistemik ajanlardan önce kullanılabilir.
Nelere dikkat edilmeli?
Karsinogenez nedeniyle 200 seans aşılmamalıdır. Pratikte bu kişinin yaşam süresince yaklaşık 10 kez, farklı zamanlarda tedavi edilebileceği anlamına gelir. Tedavi sonrasındaki 24 saate kadar göz korunması katarakt oluşum riskini azaltmak için mutlaka uygulanmalıdır. Ayrıca erkeklerde genital bölgenin korunması, bu bölgenin yassı hücreli kansere duyarlılığı nedeniyle çok önemlidir. Bağ dokusu hastalığı olanlarda kontrendike olduğu ve fotosensitivitesi olanlarda kullanımın çok dikkatle yapılması gerektiği akılda tutulmalıdır (4,5).

Dar-bant ultraviyole B (DB-UVB)

Psoriasis tedavisinde uzun yıllardır kullanılmakta olan UVB spektrumu içinde en etkili dalga boyunun 311-312 nm dalga boyundaki ışınlar olduğunun bulunmasından sonra geliştirilmiş bir yöntemdir. DNA sentezini inhibe ederek epidermal keratinosit hiperproliferasyonunu önler, T hücrelerinin apopitozunu ve immunsupresyon yapan sitokinlerin salgılanmasını uyarır (9). Tedaviye minimal eritem dozunun % 50-70’i ile başlanması, haftada üç gün süreyle tedavi verilmesi ve toleransa göre % 20 doz arttırımları önerilir. Tedavi süresi sıklıkla 6-8 haftadır.
Topikal tedaviyle kontrol altına alınamayan ve çok şiddetli olmayan hastalıkta en rahat tolere edilebilen etkili yöntemdir. Aşağıda belirtilen avantajları nedeniyle son yıllarda giderek yaygın kullanılmakta ve PUVA’ya tercih edilmektedir.
Avantajları
Yüksek etkinlik ve güvenilirlilik,
Sistemik toksisitenin olmaması,
Göz korumasının ve psoralen alımının gerekmemesi
Gebelerde ve çocuklarda kullanılabilir olması
Etki-maliyet dengesi
Dezavantajları
Karsinogenez (Ülkemize ait veri yok)
Hastanede uygulanması nedeniyle erişim zorluğu
Zaman alıcı olması
Kalın, ekstremite yerleşimli plaklarda yetersiz
Saçlı deri, tırnak tutulumunda etkisiz
Bağ dokusu hastalığı ve UV duyarlılığı olanlarda kullanılamaması
Kimde seçilmeli?
Kronik plak veya guttat psoriasisi olan ve hastaneye yaklaşık 6-8 hafta süreyle haftada 3 kez gelebilecek hastalarda seçilmelidir. Gebelikte kullanılabilecek en etkili yöntem olması nedeniyle sistemik tedavi endikasyonu olan gebelerde kullanılabilir. Psoraleni tolere edemeyen ya da göz koruması konusunda uyumsuz hastalarda seçilebilir (7-9). Ancak PUVA ile kıyaslandığında etkinliğinin daha az olması ve remisyon süresinin daha kısa sürmesi nedeniyle fototerapi endikasyonu olan şiddetli hastalarda PUVA’nın yeğlenmesi uygun olur (5,6). PUVA’nın uygulanamaması halinde ise sistemik retinoik asitle birlikte kullanımı daha akılcıdır.
Nelere dikkat edilmeli?
Bağ dokusu hastalığı olanlarda kontrendikedir. Fotosensitivitesi olanlarda dikkatle kullanılmalıdır. Karsinojen etkisi UVB’den daha düşüktür. Yaşam boyu uygulanabilecek maksimum seans konusunda uzlaşı olmamakla birlikte 300-350 seans uygulanabileceği bildirilmektedir.