Asitretin

Sistemik retinoidler, psoriasis tedavisinde, keratinositlerin proliferasyon ve diferansiasyonunu düzenlemeleri, antienflamatuar ve apopitozu indükleyici etkileri nedeniyle 1980’li yıllardan beri kullanılmaktadır. Psoriasis tedavisinde kullanılan tüm diğer ajanlardan farklı olarak immünsupresyon yapmamaktadırlar (11). Sistemik retinoidler psoriasisin tüm formlarında etkili olmakla birlikte tam iyileşme hastaların % 30’unda, belirgin iyileşme ise % 50’sinde elde edilebilmektedir. Bu nedenle diğer sistemik ajanlardan daha düşük başarı olasılığı söz konusudur (11-13). Asitretin, tek başına kullanılabildiği gibi yan etkileri açısından kontrendikasyon olmadığı sürece tüm diğer yöntemlerle birlikte de kullanılabilirler. En başarılı birlikte kullanım örneği fototerapidir. Fototerapinin etkinliğini arttırır, yan etkilerini, total doz ve süresini azaltır (8,10,13). Bunun yanı sıra fototerapiye bağlı deri kanseri oluşumun engelleyebileceklerine ilişkin veriler mevcuttur (14).
Asitretinin etkinliği ve yan etkileri büyük ölçüde doz bağımlıdır. Bu yüzden etkili olabildiği en düşük dozda kullanılmalıdır. Geleneksel olarak 0.3-0.5 mg/kg dozda başlanıp yanıt alınamıyorsa haftalar içinde 1-1.5 mg/kg doza çıkılması önerilmektedir. Ancak, hastalarımızda çoğunlukla 0.5 mg/kg’ın üzerindeki dozlarda tolere edilememektedir. Ayrıca bazı hastalarda hastalığı alevlendirebilemektedir. Asitretinin etkisi bazen 3 ay gibi geç bir dönemde çıkabilemektedir. Buna karşın immün sistemi baskılamaması, yan etkiler açısından iyi izlendiği sürece kullanımını kısıtlayan bir maksimum süre-kümülatif dozun olmaması çok önemli özelliğidir. Kliniğimizde başlangıç değerlendirilmesi ve tetkikler sonrasında 0.2-0.4 mg/kg/gün dozlarda başlanmakta ve doz maksimum 0.5 mg/kg/gün’e kadar yükseltilmektedir. İlk 4-6 hafta sonunda hiç yanıt yoksa tedavi değiştirilmektedir. İyileşme elde edilince idame edilebilen minimum doza düşülmektedir. Bu doz, bazı hastalar için 50 mg/hafta gibi oldukça düşük bir doz olabilmektedir.
Avantajları
Her yaş grubunda kullanılabilmesi
Artrit haricinde psoriasisin tüm formlarında etkili olması
İmmünsupresyon yapmaması
Kombine kullanım olanağı
Toplam doz-süre sınırının olmaması
Kabul edilebilir etki-maliyet oranı
Dezavantajları
Teratojenite
Yan etkileri
Tam iyileşme oranının sınırlı olması
Kimde seçilmeli?
Topikal tedaviye dirençli hafif-orta şiddette psoriasisi olan hastalarda ya da kalın dirençli plak lezyonları olan hastalarda seçilebilir. El-ayağın hem püstüler hem de plak psoriasisinde iyi bir seçenektir. Fototerapiyle birlikte ya da fototerapi sırasında yanıt yetersizse ek olarak kullanılabilir. Özellikle kalın skuamlı plakların incelmesinde ve böylelikle hem topikal ajanlardan hem de ultravioleden yararlanımın artması için en etkili ajandır. Ayrıca siklosporin gibi daha toksik ajanlarla elde edilen iyileşmenin sürdürülebilmesinde yararlıdır. Sistemik tedavi endikasyonu olan pediatrik hastalarda fototerapiyle birlikte ya da tek başına kullanılabilir. Bunların yanı sıra subungual hiperkeratoz şeklindeki tırnak tutulumunda da kullanılabilir.
Nelere dikkat edilmeli?
Asitretin diğer geleneksel tedavi ajanları arasında sistemik toksisite profili açısından çok iyi bir ajandır. Ancak toksisite hastaların az bir kısmında ilacı bırakma nedeni olabilmektedir. Asitretinin akılcı kullanımı öncelikle tedaviden yararlanabilecek hastanın saptanması, ardından da hastanın beslenme ve egzersiz alışkanlıkları, eşlik eden sistemik hastalıklar ve diğer ilaç kullanımları açısından gerçekçi biçimde değerlendirilmesini gerektirir. Öncelikle ilacın teratojen olduğu ve kullanım sonrasındaki 3 yıla kadar gebeliğe izin verilmeyeceği gözönünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle doğurgan çağdaki kadınlar ancak hiç ya da en az 3 yıl süreyle gebe kalmayacaklarsa asitretin kullanabilirler. Bunun yanısıra önemli yan etkilerden hiperlipidemi ve karaciğer toksisitesi açısından risk oluşturan tüm faktörler dikkatle değerlendirilmelidir. Ülkemizde % 60’a ulaştığı saptanan obezite ve ayrıca diabet, hiperlipidemi ve alkolizm bu açıdan önemlidir. Başlangıçta karaciğer fonksiyon testleri, kan yağları, BUN, kreatinin, tam kan sayımı yapılmalıdır. Bunlar normal ise ve ek risk faktörü yoksa tedaviye başlanabilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde hafif yükseklik olması durumunda gastroenteroloji bölümüne danışılarak kullanılabilir. Lipitler hafif yüksek ise beslenme ve egzersiz alışkanlıklarının düzenlenmesi ve gerekirse antihiperlipidemik ajanlarla birlikte ilaç kullanılabilir.
Tedavi sırasında ilk 6 ay her ay, sonra 2 ayda bir KCFT (Karaciğer fonksiyon testleri) ve kan lipitlerine bakılmalıdır. Tüm hastaların % 33’ünde KCFT yükselir ancak bu nedenle ilacı bırakılması yalnızca % 4 hastada gerekir. Alkol ve diğer hepatotoksik ajanlardan kaçınma, hiperlipeminin kontrolü karaciğer toksisitesi açısından önemlidir. Lipitlerin normalin 2-3 katına kadar yükselmesi durumunda sıkı bir diyet, alkolün azaltımı, egzersiz, balık yağı ve oral antihiperlipidemiklerin kullanımı gereklidir (11-13).
Retinoid dermatiti yüksek dozların kullanımını sınırlayan önemli bir etkendir. Sık nemlendirici kullanımı, güneşten korunma önerilmelidir. Alopesi uzun süre kullanımda sık görülmektedir. Tedaviden sonraki birkaç ay içerisinde düzeleceği baştan anlatılmalıdır.
Sonuç olarak retinoidler tedavide oldukça değerli ajanlardır. Ancak kronik plak psoriasisin tedavisinde kullanıldığında, ne retinoide yanıt verebilecek hastaları önceden bilebilmek ne de toksisiteyi engelleyen bir ajan kullanabilmek olanaksızdır. Bu nedenle iyi hasta seçimi, beslenme-egzersiz alışkanlıklarının baştan düzenlenmesi ve özellikle ilk 3-6 ayda yakın izlem gereklidir.
Retinoid-fototerapi kombinasyonu
(Re-PUVA, Re-DB-UVB)
Retinoidlerin fototerapiyle birlikte kullanımı birçok üstünlük sağlamaktadır. Öncelikle her iki ajanın da dozları ve buna bağlı olarak yan etkileri azalmaktadır. Bir diğer üstünlük tedavinin etkinliğinin artması ve süresinin kısalmasıdır. Hem DB-UVB hem de PUVA ile birlikte kullanılabilir (7,8,10,12).
Re-PUVA’nın tek başına PUVA ile karşılaştırıldığı bir araştırmada birlikte tedavide kümülatif dozun % 42 oranında az, seans sayısının ortalama 6 seans daha az olduğu görülmüştür. Re-PUVA grubunda ayrıca iyileşmenin daha çabuk olduğu ve tam iyileşme oranının da daha yüksek olduğu (PUVA: %80, Re-PUVA: %96) saptanmıştır. Bir başka önemli yarar birlikte tedaviyle fototerapiye bağlı kanser riskinde % 30 oranında azalma olmasıdır (14).
DB-UVB tedavisine retinoid eklenmesi ise genellikle tek başına DB-UVB’ye yanıt oranını değiştirmemektedir (% 80). Ancak bu durumda, kümülatif doz ve seans sayısı azalmaktadır.
Asitretin, özellikle kalın skuamlı plakları olan hastalarda plakların incelebilmesi amacıyla fototerapiden 2 hafta kadar önce başlanmalıdır. Ayrıca fototerapi sırasında yanıt yetersiz kalıyorsa
0.2-0.3 mg/kg retinoid eklenebilir. Ayrıca fototerapi kesildikten sonra idame amacıyla da kullanılabilir (9).