Biyolojik ajanlar

Son yıllarda, psoriasis tedavisinde geleneksel ajanlardan farklı olarak çok daha özgün, T hücresi ve inflamatuar sitokinlerin aktivasyonunu inhibe eden, patojenik T hücrelerinin azalmasını sağlayan, immün yanıtı baskılayıcı yöne kaydıran ajanlar olan biyolojikler kullanılmaya başlanmıştır. Bu gereksinim büyük oranda hastaların mevcut yöntemlerin sonuçlarından memnuniyetsizliği ve yaşam boyu tedavi gereksinimi nedeniyle kaçınılmaz olan toksisite nedeniyle doğmuştur. Tüm biyolojik ajanların özgül hedefleri vardır. Bu nedenle geleneksel ajanlardan farklı olarak organ toksisiteleri yok veya çok azdır (25). Ülkemizde şu anda psoriasis tedavisinde ruhsatlı biyolojik ajanlar Efaluzimab (Raptiva), Etanersept (Enbrel) ve İnfliksimab’dır (Remicade).

Efaluzimab (Raptiva)

Yalnızca psoraisis tedavisinde kullanılan, T-hücrelerinin aktivasyonunu, deriye göçünü ve sitotoksik T-hücresinin işlevlerini inhibe eden bir ajandır. Bir mg/kg dozda haftada bir kez subkutan yolla uygulanır.
Bir mg/kg dozda haftada bir kullanımı ile 12 haftada
%22 -%27, 2 mg/kg dozda haftada bir kullanımı ile %28-41,
PA-SI-75 yanıtı elde edilmiştir (28,29). Süregelen araştırmalarda 27. ayda bu iyiliğin aynı oranda korunduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak hastaların yaklaşık 1/3’ünde tatmin edici iyileşme olur (30,31). Bu nedenle ilk 12 haftanın sonunda yanıt yoksa ilaç kesilmelidir (32).
Avantajları
Organ toksisitesinin olmaması
Uzayan kullanımda etkisinin azalmaması
Dezavantajları
Uzun dönem yan etkiler konusundaki belirsizlik
Psoriasisin aktivasyonu, rebound, artrit olasılığı
Yüksek tedavi maliyeti
Kime verilmeli?
Biyolojik tedavi endikasyonu olan ve eklem tutuluşu olmayan hastalarda kullanılabilir. TNF-a inhibitörlerinin kullanılamadığı demiyelinizan hastalık, konjestif kalp yetmezliği gibi durumlarda, diğer biyolojiklere yanıt alınamadığında tek başına veya asitretinle kombine kullanılabilir (32).
Nelere dikkat edilmeli?
Efaluzimab kullanan hastalarda görülen yan etkiler genelde tedavinin başlangıcında ortaya çıkmaktadır. Titreme, başağrısı, ateş benzeri hafif yan etkileri azaltmak için ilk doz 0.7 mg/kg olarak verilir. Nadiren basit veya arada şiddetli olabilen enfeksiyonlar görülür. Hastaların %3’ünde psoriasis kötüleşebilmektedir. Bu, PASI artışı, eritrodermi veya artrit gelişimi şeklinde görülebilmektedir. Bu nedenle tedavi sırasında psoriasis şiddetinde artış olursa ilaç kesilmelidir. Geçici karaciğer enzim yüksekliği, trombositopeni, anemi gözlenebilir.
Tedavi kesildiğinde % 14 hastada rebound gelişebilir. Bu yüzden ilaç bırakıldıktan sonra alevlenme olursa siklosporin veya metotreksat kullanılmalıdır. Ayrıca tedavi sırasında canlı, canlı-atenüe aşı uygulamasından kaçınılmalıdır (27,29,32).

Anti tumor necrosis factor-a ajanlar

Hem doğal hem de edinsel immün yanıtın gelişiminde anahtar sitokin olan TNF-a’nın hem membrana bağlı, hem de çözünür formunu inhibe eder. Böylelikle psoriasisteki proenflamatuar sitokinlerin oluşumunu, T hücresinin yapışması ve göçünü, keratinosit hiperproliferasyonunu baskılarlar (25). Belirgin organ toksisitelerinin olmaması ve yüksek klinik etkinlikleri nedeniyle psoriasisin sistemik tedavisinde çok önemli seçeneklerdir. Dermatolojik kullanımları göreli yeni olmakla birlikte inflamatuar barsak hastalığı, romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi hastalıkların tedavisinde 10 yılı aşkın süredir kullanılmaktadırlar. Enjeksiyon veya infüzyon tarzında kullanılmaktadırlar. Oldukça pahalı ajanlardır. Bu yüzden çoğu zaman kamu sağlık güvencesi olan hastalarda kullanılabilmektedir.
Ülkemizde, Bütçe Ödeme Talimatının bu ajanların ödenmesiyle ilgili maddesi şu şekildedir:
“12.7.1 d. Psoriasis vulgariste üniversite hastaneleri ve eğitim ve araştırma hastanelerinde cilt hastalıkları uzman hekiminin yer aldığı, diğer hastalık modifiye edici ilaçlara dirençli olduğunu, kullanılacak ilacın miktar ve süresini belirten sağlık kurulu raporuna dayanarak cilt hastalıkları uzman hekimlerince yazılabilecektir.’’ (www.bumko.gov.tr).
Bunu sağlayabilmek için belirtilen kurumlardaki dermatoloji uzmanınca;
“PUVA, metotreksat, siklosporin gibi ajanlara dirençlidir’’ veya “PUVA, metotreksat, siklosporin toksisite nedeniyle kullanılamamaktadır’’ şeklinde sağlık kurulu raporu düzenlenmelidir. Ayrıca, bu ajanların reçetelenmesi sırasında dermatoloji uzmanının yanı sıra bir göğüs hastalıkları uzmanı ve bir de enfeksiyon hastalıkları veya genel dahiliye uzmanı özel formu imzalamalıdır. Bu form üretici firmalar tarafından temin edilmektedir. Bu şekilde, tek seferde iki aylık doz yazılabilir.
Farklı ülkelerde farklı reçeteleme politikaları olmakla birlikte bu ajanların, özel durumlar haricinde ilk seçenek olmaması gerektiği ve geleneksel tedaviye dirençli, toksisite nedeniyle bunların kullanılamadığı, işlevsel sorun yaratan ciddi hastalıkta kullanılmaları gerektiği konusunda uluslararası uzlaşıya varılmıştır (26,32). Uzun dönem yan etkileri, en uygun veya olası en uzun tedavi süresi, geleneksel ajanlarla birlikte kullanımları, farklı formlarda (palmoplantar püstülosis vb.) etkinliği, çocukluk çağı kullanımı gibi pek çok konuda henüz yeterli bilgi yoktur.

Etanersept (Enbrel)

Psoriasis tedavisinde, haftada iki kez 50mg, subkutan yolla uygulanır. İlk 3 ayın sonunda haftada iki kez 25 mg’a düşülmesi önerilmektedir (33). Tedavi kesildikten sonra uzun süreli remisyon sıklıkla elde edilemez. Bu nedenle yanıt elde edildikten sonra doz aralıkları açılarak tedavi sürdürülebilir. Bu şekilde uygulamayla ilk 12 hafta sonunda olguların yarısında PASI-75 yanıtı elde edilmektedir ve doz azaltımı sonrasında da olguların % 77’sinde elde edilen iyilik korunmaktadır (33-35). Bir başka uygulama tarzı ise 12-24 hafta arasında kullanmak ve sonra bırakmaktır. Nüks oluştuğunda tedaviye yeniden başlanabilir. Bu şekilde tekrarlayan kullanımında etkinin azalmadığı gösterilmiştir (33).
Avantajları
Organ toksisitesi yok
Psoriatik artritte de etkili
İlaç etkileşimi yok
Dezavantajları
Uzun dönem yan etkiler konusundaki belirsizlik
Yüksek tedavi maliyeti
Malignite konusunda olası risk
Kime verilmeli?
Geleneksel ajanlara dirençli psoriasis veya psoriatik artritte kullanılmalıdır (36).
Konjestif kalp yetmezliği, demiyelinizan hastalığı, son 5 yılda malignitesi olanlarda, aktif enfeksiyonu olanlarda kullanılmamalıdır.
Nelere dikkat edilmeli?
En önemli konulardan biri enfeksiyondur (Tablo 2). Tedavi öncesinde enfeksiyon odağı varsa öncelikle tedavi edilmeli ve mümkünse pnömokok aşısı yaptırılmalıdır. Bu önlem pnömoni riskini anlamlı biçimde azaltmaktadır (37).
Tüberküloz açısından akciğer grafisi ve PPD yapılmalıdır. Ülkemizde erişkin nüfusun % 30-50’sinde latent tüberküloz vardır. Biyolojik ajanların kullanımına bağlı tüberkülozun önlenebilmesi amacıyla, romatoloji ve göğüs hastalıkları uzmanları toplanmış ve bir kılavuz hazırlamışlardır (RAED, 2005). Bu kılavuza uyulması ile biyolojiklere bağlı tüberküloz olguları çok belirgin biçimde azalmıştır. Bu kılavuza göre tüberküloz öyküsü yoksa, akciğer grafisi normal ve PPD<5mm ise biyolojik başlanabilir. Aktif tüberküloz yok, akciğer grafisi normal ve PPD>5mm ise izoniazid başlanmalı ve dört hafta sonra biyolojik ajan verilmelidir. Aktif tüberküloz saptanırsa tüberküloz tedavi edilmeli ve çok önemli bir zorunluluk yoksa biyolojik ajan verilmemelidir.
Sonuç olarak etanercept tedavisi planlanan hasta, enfeksiyon ve tüberküloz öyküsü açısından değerlendirilmeli, akciğer grafisi, tam kan sayımı, KCFT, BUN, kreatinin ve PPD istenmelidir. Daha sonra her üç ayda bir tam kan sayımı ve biokimyasal tetkikler tekrar istenmelidir (32).
Hafif konjestif kalp yetmezliği olgularında kardiyoloji gözetimi altında kullanılabilir. Nadiren kardiyak risk taşımayan hastalarda yeni başlayan kalp yetmezliğine yol açabilmektedir. Tedavi sırasında halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma gibi yakınmalara dikkat edilmelidir. Ayrıca tedavi sırasında demiyelinizan hastalıkla ilişkili bulgular gelişirse mutlaka ilaç kesilmeli ve nöroloji görüşü alınmalıdır.
Bu ajanların psoriasis hastalarında lenfoma ve kanser gelişimini tetiklediği gösterilememiştir. Ancak teorik olarak böyle bir olasılık vardır ve romatoid artrit hastalarında yapılan bir araştırmada lenfoma için riskin bir miktar artmış olduğu saptanmıştır (38).

tedavi yöntemlerini belirtmişiniz ancak inanın ben reelite olarak bir şey algılayamadım özür dilerim benim anlayabileceğim tarzda pratikde uygulanması gereken bilgiler yazarsanız mutlu olurum saygılar

Selem Arkadaşlar,
Bende bir 20 yıldır bu hastalığı (sedef) çeken bir kişi olarak çok çeşitli yolları denedim. En son olarak 3 gün evvel "Fototerapi" dedikleri bir yönteme başladım. Güneş ışığı tedavisi imiş. İnşallah bir çözüm olur

merhb bende 22 yıldır sedef hastasıyım
hiç bir tedviden olumlu yanıt alamadım/örn puva,metotraksat,sandimun,) 10 gün önce remicade tedavisine başladım %70 azalma var hiç bukadar iy olmamıştım tavsiye ederim
basri kılıç